吞咽困难及吞咽痛

　　症状及体征：吞咽困难是指食物从咽到胃的推进过程受阻而引起的主观感觉。当被问道“您在狼吞虎咽面条、面包或苹果时，是否感觉食物在胸部受阻？”，患者可能会指出在胸骨上切迹处受阻，而实际上食物已经通过至胃食管交界处。梗阻感可因饮水、上肢抬举过头或改变体位而缓解。部分患者主诉疼痛或唾液分泌过多，而并无梗阻的感觉。患者对症状常不在意，只在被问及时才发现。一些患者在吞咽液体食物时亦感到吞咽困难，并常出现鼻腔反流，这可能与食管运动障碍有关。另有一些患者的吞咽困难症状出现在吞咽的非食管期，称为口咽型吞咽困难，通常主诉的梗阻部位在胸骨上切迹以上，多伴有误吸、咳嗽或流涎。对吞咽困难的患者，体格检查通常无阳性发现，但在口咽型吞咽困难时，可发现神经系统疾病的证据。

　　吞咽痛较吞咽困难少见，急性吞咽痛常提示感染（真菌、疱疹、巨细胞病毒）或药物性食管炎。部分患者可伴有口咽部疱疹病毒感染或鹅口疮。

　　鉴别诊断：吞咽困难的常见病因见表1-2。GERD及良性食管环（Schatzkirings）引起的狭窄是吞咽困难最常见的病因。由GERD引起的无食管狭窄的吞咽困难患者症状多较轻，多不伴有长期的食物嵌顿。食管癌常伴体重下降。食管外压性病变多为恶性肿瘤。Zenker憩室多表现为颈部包块，或可咳出数小时前进食的食物残渣。先天性食管狭窄者自出生起就进食慢。

　　对液体吞咽困难常提示贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛及相关的痉挛性功能异常。口咽型吞咽困难常由神经肌肉病变或其他与胃肠道无关的病变所致。

　　药物性食管炎是导致吞咽痛的常见原因。常见药物包括多西环素、奎尼丁、阿伦膦酸盐、钾片、阿司匹林及其他非甾体抗炎药。念珠菌、疱疹病毒及巨细胞病毒感染引起的食管炎常表现为明显的吞咽痛。HIV患者可有原因不明的食管溃疡。

　　吞咽困难及吞咽痛病因

　　吞咽困难，吞咽痛

　　食管狭窄和食管环，药物性食管炎

　　无食管狭窄的GERD，疱疹病毒性食管炎

　　食管癌，念珠菌性食管炎

　　外压性病变，巨细胞病毒性食管炎

　　良性食管肿瘤，不明原因的食管溃疡

　　Zenker憩室，其他食管憩室

　　嗜酸粒细胞性食管炎，先天性食管狭窄

　　贲门失迟缓症，弥漫性食管痉挛

　　其他痉挛性疾病，口咽部病变

　　诊断及治疗的方法：对间歇性固体食物吞咽困难者应行EGD检查以明确诊断，必要时可行食管扩张治疗。对症状严重者及高度怀疑Zenker憩室、其他食管近端病变或贲门失弛缓症者需行钡餐检查。对症状严重、食管狭窄段较长的患者，钡餐检查结果有助于内镜医生制定扩张方案。Zenker憩室患者在行EGD时穿孔危险较大。如无条件行EGD，可吞服13mm的钡片，有助于明确食管狭窄部位并除外食管肿物。但钡餐造影对食管炎敏感性较差，且无法进行治疗。对症状提示动力异常的患者，在排除了器质性病变后，需行食管测压以明确诊断。

　　在完善检查之前，应嘱患者小心进食，以防食物嵌顿。若患者GERD症状明显，在等待检查过程中可尝试PPI治疗。

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