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十三张c · 发表于 2024-7-31 14:06:00

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2024年07月31日 14时06分02秒

【央视新闻客户端】
一位50岁出头的女性坐着轮椅被推入门诊。原来，她因反复腹痛、腹胀、乏力数月，起初未予重视，以为是消化不良。后症状加重，腹痛剧烈难忍在当地就诊，经检查诊断为慢性胰腺炎急性发作，伴中度贫血和低蛋白血症，经对症治疗后仍无法开放正常饮食，考虑为胰管结石所致，尝试内镜下取石失败，后出现发热。收住院后评估发现她营养状况极差，一般情况不佳，长期营养不良不仅导致贫血、低蛋白血症，肝功能及凝血功能均出现异常，且出现肠道菌群异位，导致败血症。后经肠内营养、抗感染等治疗后，予以体外震波碎石和内镜下取石，恢复饮食后出院。那么，究竟什么是慢性胰腺炎，这胰腺“石头”怎么会惹来这么大的“麻烦”呢？首选了解一下胰腺这个器官。胰腺可谓是消化系统里“深藏不露”的“选手”。它是人体重要的消化腺，可分泌多种消化酶，包含消化糖类、脂肪和蛋白质三大营养物质的全部酶类。我们吃下去的甜品、海鲜、红烧肉等各色美食都离不开这些消化酶。除了能够帮助消化外，胰腺分泌的胰岛素是人体唯一可以降血糖的物质。胰腺又有点“小狡猾”，它“躲”在胃肠道的后面，可部分躲过超声“警察”的巡察。平时体检时腹部超声包括经常会看到胰腺尾部或体尾显示不清的描述。这是因为胃肠道内的气体会干扰，因此，如果要发现胰腺有没有肿瘤等病变，应进行增强CT或MRI检查。
什么是慢性胰腺炎？病因有哪些？
?慢性胰腺炎是指由于各种原因导致胰腺出现的进行性慢性炎症性疾病。会导致分泌消化酶的腺泡萎缩、破坏，常常伴有胰腺实质钙化，胰管扩张等。胰管结石是慢性胰腺炎的特点，在慢性胰腺炎整个病程中的发生率高达90%。
?引起慢性胰腺炎的病因很多，如胆道疾病、酗酒、吸烟、遗传因素、高脂血症、高钙血症、胰腺先天性解剖异常、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病等。
什么是胰管结石？
胰管结石是由于各种原因导致的胰液中钙离子或蛋白质等沉淀于胰管内形成的混合晶体或蛋白栓（图1）。目前认为，是由于胰液中特定蛋白质的分泌异常形成的微蛋白栓所致，如果微蛋白栓吸附胰液中的碳酸钙，形成不透X光的阳性结石；不吸附碳酸钙，而相互吸附，形成可透X光的阴性结石。

文首提到的病例，其影像学可见巨大结石（黄色箭头），右图蓝色箭头所致为结石堵塞导致的胰管明显扩张
胰管结石有啥危害吗？?胰管结石往往附着于胰管内壁生长，且质地坚硬难以直接取出。伴随结石的进展会加重胰管结构的破坏和胰管狭窄，也会直接引起胰管梗阻和胰液引流不畅，导致胰管高压，一方面可能会导致反复腹痛和急性胰腺炎发作，另一方面会加重疾病进程，加重胰腺萎缩，影响胰腺的功能，造成营养不良和血糖异常等。此外，反复炎症刺激，还会增加恶变风险。因此，胰管结石一经确诊，应及时处理。
开头提到的那位女患者，就是因为胰管中有一块结石，像塞子一样把管道堵住了，胰液无法顺利排出，不仅无法将各种消化酶输送到小肠帮助消化，导致她反复腹痛、腹胀。久而久之，导致她营养不良。待分泌的胰液越积越多，管道“决堤”，涌出管道的消化液有胰腺自身消化作用，胰腺发生剧烈的炎症反应，导致她慢性胰腺炎急性发作，出现剧烈腹痛。
慢性胰腺炎胰管结石首选的治疗方式
内镜治疗慢性胰腺炎胰管结石创伤小，对并发的胰管狭窄、胰腺假性囊肿及继发胆道梗阻安全有效，是首选的治疗方式。一般而言，消化科医生可以通过内镜逆行性胆胰管造影术（ERCP）这一技术将胰管结石取出，简单的说，ERCP就是通过内窥镜找到胰管开口，做个小切口，用网兜把胰腺管内的石头兜出来。这种方法身体外观看不到伤口，可最大限度的保留消化道的正常结构和功能。但当石头较大(超过5mm)、或合并狭窄无法内镜取出时，可先通过体外震波碎石将结石震碎，使其变小，再根据情况，让其自行排出或进行内镜下取石（图2）。

图2：图1病例经体外震波碎石和内镜取石、胰管支架置入术后一年复查，可见胰管内巨大结石已完全不见了，仅看到支架影（黄色箭头），胰管扩张也得到了极大改善（蓝色箭头所指）。
体外震波碎石是一种非侵入性技术，不用开刀，它是将体外冲击波聚焦于结石，利用冲击波的一系列物理效应粉碎体内结石。因该技术安全性很高，儿童和青少年都可以进行此治疗。其实，慢性胰腺炎对儿童和青少年的影响很大，很多出现生长发育迟缓。而国内外研究发现，儿童及青少年慢性胰腺炎患者在接受该治疗后，不仅疼痛缓解程度与成人患者相同，而且治疗后他们生长发育明显加速。如何降低发生胰腺结石的概率呢？
?首先要戒酒。酗酒是慢性胰腺炎常见的独立病因，研究发现重度饮酒者患慢性胰腺炎的风险是非饮酒者的5倍。也就是，酒喝的越多，发生的风险越高。如果是易感人群，每天酒精摄入即使小于60g风险亦会增加。酗酒还会增加急性胰腺炎发展为慢性胰腺炎的风险。
?其次要戒烟。吸烟会增加慢性胰腺炎的风险，且每日吸的越多，吸的时间越长风险越高。但是，有吸烟史者，戒烟后风险下降。
?第三，控制血脂，注意饮食，必要时通过药物控制血脂。
第四，血钙异常的注意排查高血钙原因，并控制血钙。
第五，自身免疫性胰腺炎，遵医嘱，必要时选择激素“消炎”，注意不要随意增减剂量等。
日常科学饮食?
?要依据个人情况和胰腺功能受损情况而定。一般推荐高蛋白、低脂肪饮食。可选择含脂肪少，高蛋白的食物，如鸡肉、牛肉、鱼、虾等。外分泌功能受损严重时，病人常常出现脂肪泻。此时，忌食高脂类食物，尤其是富含饱和脂肪及反式脂肪酸的食物如肥肉、动物油脂、油炸食品、蛋糕、饼干、腊肠等。
但值得注意的是，对于慢性胰腺炎的患者，如果过度控制脂肪的摄入，亦会影响维生素的吸收。而“好”的脂肪包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，主要存在于坚果和绝大多数植物油中，可适当摄入。
另外，建议减少高膳食纤维饮食。因为膳食纤维过量会会抑制胰腺的消化功能，从而导致胰腺液分泌量增加，加重胰腺的负担，对于已经存在腹泻的患者，可能会加重腹泻的症状。
有糖尿病或血糖异常的，注意减少或不吃容易升糖的食物，主食多吃粗粮，尽量吃“干”的食物，如馒头，不要吃粥、米糊等，越稀的食物越好消化，升糖快。
总之，慢性胰腺炎为良性疾病，但不重视也会造成严重不良后果。如有腹痛、腹胀、胃口不好、拉肚子等不适，应及时就诊。
作者：张玲?上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科副主任医师

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